​CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI KHAI TỬ

Kính gửi: ⁽¹⁾ UBND xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: NGUYỄN THỊ A

Nơi cư trú: ⁽²⁾  Tổ 3, ấp 1, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾ Thẻ căn cước công dân số........................................, Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội cấp ngày .............................................................

Quan hệ với người đã chết: Con đẻ

Đề nghị cơ quan đăng ký lại khai tử cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: NGUYEN VAN  D; Giới tính: Nam

Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/1950

Dân tộc: Kinh   Quốc tịch: Việt Nam

Nơi cư trú cuối cùng: ⁽²⁾ Tổ 3, ấp 1, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ Thẻ căn cước công dân số........................................, Cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự xã hội cấp ngày .............................................................

Nơi chết: Tổ 3, ấp 1, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Nguyên nhân chết: Bệnh già

Số Giấy báo tử/ Giấy tờ thay thế Giấy báo tử: ⁽⁴⁾ ..........................................

cấp ngày 01 tháng 05 năm 2016

Đã đăng ký khai tử tại: ⁽⁵⁾  UBND xã Cẩm Đường, ngày ….........tháng ….....năm …...........

Theo Trích lục khai tử số: ⁽⁶⁾ …....../199

Lý do đăng ký lại: Mất bản trích lục khai tử và sổ sổ đăng ký khai tử

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: Cẩm Đường, ngày  tháng ......  năm ........

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan thực hiện đăng ký lại khai tử.

 ⁽²⁾  Ghi theo địa chỉ đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo địa chỉ đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.        

 ⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

 ⁽⁴⁾ Nếu ghi theo Giấy báo tử, thì gạch cụm từ “Giấy tờ thay Giấy báo tử”; nếu ghi theo số Giấy tờ thay Giấy báo tử thì ghi rõ tên, số giấy tờ và gạch cụm từ “Giấy báo tử”.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký khai tử trước đây.

⁽⁶⁾ Chỉ khai trong trường hợp biết rõ.