CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH
Kính gửi: (1) UBND xã Cẩm Đường, huyện Long
Thành, tỉnh Đồng Nai
Họ,
chữ đệm, tên người yêu cầu: ĐẶNG THỊ C
Nơi cư trú: (2) Tổ Tổ 5, Ấp 1, xã Cẩm Đường, huyện
Long Thành, tỉnh Đồng Nai,
Giấy tờ tùy thân: CCCD ............., Cục CSQLHC
về TTXH cấp ngày ........
Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ
tịch: tự khai
Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục(4)
khai
sinhcho người có tên dưới đây:
Họ,
chữ đệm, tên: ĐẶNG THỊ C
Ngày, tháng, năm sinh: 05/11/1990
Giới tính: .Nữ
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Nơi cư trú: (2
Tổ
5, Ấp 1, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai,
Giấy tờ tùy thân: CCCD ..........., Cục CSQLHC về
TTXH cấp ngày .......
Số định danh cá nhân
(nếu có):
Đã đăng ký khai sinh tại: (5) UBND xã Cẩm Đường, huyện Long
Thành tỉnh Đồng Nai
ngày 15/5 /2019
số.10 Quyển số: 01/2019
Số lượng bản sao
yêu cầu cấp: 03.bản(6).
Tôi
cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước
pháp luật về cam đoan của mình
Làm tại: Xã Cẩm Đường, ngày 22 tháng 5 năm 2021
Người yêu cầu
(ký và
ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc cấp bản sao
Trích lục hộ tịch.
(2) Ghi theo nơi đăng ký thường
trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký
tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì
ghi theo nơi đang sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký,
ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế
Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp
ngày 20/10/2004.
(4) Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước
đây, nay đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch.
(5) Ghi rõ tên cơ quan đã
đăng ký hộ tịch trước đây.
Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình,
thành phố Hà Nội.
Ủy ban nhân dân quận Hoàn
Kiếm, thành phố Hà Nội
Sở Tư pháp tỉnh Hòa Bình
(6) Ghi rõ số lượng bản sao đề nghị cấp.