​CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG THÔNG TIN HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ UBND xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu  TRẦN THỊ B

Giấy tờ tùy thân : CCCD .......... Cục CSQLHC về TTXH cấp ngày ...............

Thường trú tại:  Ấp Suối Quýt, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung thông tin hộ tịch: Mẹ

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ Cải chính năm sinh của người mẹ

cho người có tên dưới đây NGUYỄN NGỌC A

Ngày, tháng, năm sinh: 01/01/...........

Giới tính: Nữ   Dân tộc:   Kinh     Quốc tịch: Việt Nam

Nơi cư trú: Ấp Suối Quýt, xã Cẩm Đường, huyện Long Thành, tỉnh Đồng Nai

Giấy tờ tùy thân: CCCD .......... Cục CSQLHC về TTXH cấp ngày ...............

Đã đăng ký khai sinh tại UBND xã Cẩm Đường, huyện Long Thành tỉnh Đồng Nai cấp ngày 04/4/1987;  số 6959

 Nộ dung: ^{(6) )} Cải chính năm sinh của người mẹ từ 1957 thành 1958

Lý do: trong quá trình đăng ký, gia đình khai nhầm

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị cấp bản sao⁽⁷⁾: Có, Không; số lượng:...........bản⁽⁷⁾.

 Làm tại: Cẩm Đường, ngày     tháng     năm 2023

                                                                                                                   Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)  

                                                                                      Trần Thị B

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký.

Ví dụ: thay đổi họ, tên/ cải chính phần khai về chữ đệm của người mẹ/ xác định lại dân tộc/ bổ sung phần khai về năm sinh của người cha.

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh tại UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội ngày 05 tháng 01 năm 2015, số 10 quyển số 01/2015.

⁽⁶⁾ Ghi rõ nội dung thay đổi, cải chính hộ tịch, bổ sung thông hộ tịch, xác định lại dân tộc

Ví dụ: - Được thay đổi họ từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam.

            - Được cải chính năm sinh từ 1975 thành 1976

 ⁽⁷⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG THÔNG TIN HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ UBND huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu  TẠ THỊ HỒNG THUẤN

Căn cước công dân số 075188018698 Cục CS.QLHC về TTXH  cấp ngày 10/5/2021

Hộ khẩu thường trú tại .Tổ 1A, khu phố 6, thị trấn Vĩnh An, huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung thông tin hộ tịch: Mẹ

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ Xác định lại dân tộc

cho người có tên dưới đây TẠ KIỀU DIỄM

Ngày, tháng, năm sinh: 09/9/2014

Giới tính: Nữ   Dân tộc:   Mường         Quốc tịch: Việt Nam

Nơi cư trú: Tổ 1A, khu phố 6, thị trấn Vĩnh An, huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai

Giấy tờ tùy thân:

Đã đăng ký khai sinh tại UBND  thị trấn Vĩnh An, huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai cấp ngày 23/9/2014, số 187, quyển 03

Nội dung: ^{(6) )} Xác định lại dân tộc từ Mường thành Kinh

Lý do: Xác định lại theo dân tộc của mẹ

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị cấp bản sao⁽⁷⁾: Có, Không; số lượng:...........bản⁽⁷⁾.

 Làm tại: Vĩnh Cửu, ngày 26    tháng 04    năm 2023

                                                                                                                   Người yêu cầu

                                                                                                           (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)