Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những
chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể
hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa
người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp.
Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng
trong chăm sóc sức khỏe (CSSK), góp phần đảm bảo an sinh xã hội (ASXH) cho mọi
người dân. Mỗi người dân chúng ta cần hiểu được ý nghĩa,
lợi ích của việc tham gia BHYT hộ gia đình, chung tay cùng địa phương tăng
tỷ lệ người tham gia BHYT trên toàn xã, đảm bảo đạt tỷ lệ 95%. góp phần giữ
vững tiêu chí xã đạt chuẩn nông thôn mới nâng cao trong năm 2023.
Sau
đây là một số nội dung cơ bản của Luật BHYT hộ gia đình mà
người dân chúng ta cần nẵm rõ:
1. Quy
định về đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình:
-
Căn cứ theo quy định tại Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình, những người có tên trong sổ hộ khẩu,
sổ tạm trú mà không tham gia BHYT theo đối tượng nào khác thì có thể mua BHYT
tự nguyện. (Ví dụ: trong một gia đình có 6 người, nhưng 2 người
con đã tham gia bảo hiểm y tế ở trường, nên hộ gia
đình chỉ mua BHYT cho 4 thành viên còn lại).
- Phải
tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình theo sổ hộ khẩu hoặc
sổ tạm trú trừ các thành viên đã tham gia theo các nhóm đối tượng BHYT khác và
người đã khai báo tạm vắng với chính quyền địa phương.
Trường
hợp hộ gia đình, cá nhân chưa đăng ký tạm trú nhưng thực tế sinh sống ổn định
tại địa bàn thì cần có đơn xác nhận tạm trú của công an
hoặc thôn trưởng nơi mình sinh sống.
2.
Thủ tục tham gia BHYT hộ gia đình:
Khi
đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình cần cung cấp những loại giấy tờ như sau:
- Đối
với người mua mới lần đầu cần xuất trình Căn cước công dân
(CCCD), nếu chưa có CCCD thì cần có CMND và giấy xác nhận mã định danh cơ quan
công an địa phương cung cấp.
- Đối
với người đã có thẻ BHYT để gia hạn tiếp tục (đáo hạn) cần xuất
trình CCCD và thẻ BHYT đã có, thẻ BHYT hoặc ghi mã thẻ của những
người đã có trong hộ thuộc đối tượng khác, đối tượng đã tham gia BHYT
hộ gia đình để được giảm trừ theo quy định.
3.
Phương thức đóng BHYT hộ gia đình:
Người
tham gia BHYT hộ gia đình có thể tham gia: 3 tháng, 6 tháng, hoặc 1 năm.
4.
Hạn sử dụng của thẻ:
- Đối
với người tham gia BHYT hộ gia đình lần đầu hoặc gián đoạn từ 03
tháng trở lên có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền.
- Đối
với người đã tham gia BHYT hộ gia đình đáo hạn, có giá trị sử
dụng nối tiếp hạn sử dụng trước đó kể từ ngày nộp tiền.
Mọi
người cần Lưu ý:
-
Cần nộp tiền trước ngày hết hạn ít nhất là 10 ngày để nối tiếp ngày
sử dụng của thẻ cũ đối với thẻ đáo hạn.
- Nếu
nộp tiền sau khi thẻ cũ hết hạn: trên 3 tháng thì thẻ có giá trị sử
dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền (Không được quyền nối tiếp hạn sử
dụng liên tục thẻ cũ). Quyền lợi 5 năm liên tục bị mất và được tính lại từ
đầu kể từ ngày tham gia lại).
- Nếu
nộp tiền sau khi thẻ cũ hết hạn: dưới 3 tháng thì thẻ có giá trị sử
dụng nối tiếp kể từ ngày nộp tiền, quyền lợi 5 năm năm liên tục
vẫn được bảo lưu (duy trì).
5.
Mức đóng khi tham gia BHYT hộ gia đình:
Người
dân khi tham gia BHYT hộ gia đình hàng năm, mức đóng được tính như
sau:
Trong
một năm, trong một hộ gia đình, người thứ nhất đóng 100%, từ người thứ 2,
thứ 3, thứ 4, Thứ 5 mức đóng giảm lần lượt bằng 70%, 60%, 50%,
40%. Từ người thứ 6 trở đi mức đóng bằng mức của người thứ 5, cụ thể như
sau:
-
Người thứ 1 đóng: 804.600 đồng, tỷ lệ 100% so với quy định
-
Người thứ 2 đóng: 563.220 đồng, tỷ lệ 70%, giảm 30% so với người thứ 1
-
Người thứ 3 đóng: 482.760 đồng, tỷ lệ 60%, giảm 40% so với người thứ 1
-
Người thứ 4 đóng: 402.300 đồng, tỷ lệ 50%, giảm 50% so với người thứ 1
-
Người thứ 5 đóng: 321.840 đồng, tỷ lệ 40%, giảm 60% so với người thứ 1
-
Người thứ 6 trở đi đóng: 321.840 đồng, 40%, giảm 60% so với người thứ 1
6.
Quyền lợi Người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình:
6.1.
Được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu (KCBBĐ):
Đăng
ký nơi khám chữa bệnh ban đầu sẽ tạo điều kiện thuận lợi để người
bệnh khám, chữa bệnh và hưởng quyền lợi. Người tham gia bảo hiểm y tế được
đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh sau:
- Cơ
sở khám, chữa bệnh ban đầu tuyến xã, tuyến huyện và tương đương.
- Đăng
ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung
ương trong các trường hợp sau đây:
- Người
thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn huyện, thị xã, thành
phố thuộc tỉnh không có cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc các cơ
sở đó không đáp ứng được việc khám, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Giám
đốc Sở Y tế sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của Giám đốc Bảo hiểm xã hội
tỉnh hoặc do Giám đốc Sở Y tế, sau khi có sự thống nhất bằng văn bản của
Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh.
- Đối
với các trường hợp mua nối tiếp thẻ: nếu thẻ cũ đã đăng ký KCB ở các bệnh viện
tuyến trên thì được giữ nguyên nơi ĐK KCB như thẻ cũ.
- Đối
với trường hợp mua mới: tại thời điểm này trên địa bàn tỉnh Khánh
Hòa nơi ĐK KCB ban đầu gồm: Trung tâm y tế huyện Diên khánh,
Phòng khám đa khoa Giao thông vận tải, Phòng khám đa khoa số 1, 2, 3,
4, bệnh viện Tâm Trí, bệnh viện 22/12, bệnh viện phúc Sinh, bệnh viện Tín Đức,
bệnh viện Nhiệt Đới… (tương đương cấp huyện).
6.2.
Mức hưởng BHYT hộ gia đình:
a.
Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh đúng
tuyến:
Mức
hưởng BHYT đúng tuyến được quy định tại điểm đ, khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y
tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 là 80% chi phí khám, chữa bệnh.
Người
tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng quyền lợi BHYT khi đi khám
chữa bệnh đúng tuyến như sau:
- 100%
chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
-
100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa
bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (223.500 đồng/lần);
- 100%
chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên
tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn
hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8,94 triệu đồng);
-
80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.
Các
trường hợp được xác định là “đúng tuyến” bao gồm:
-
Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám,
chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
-
Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh
tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
-
Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển đến trung tâm chuyên khoa
tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh
cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
b.
Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến:
Người
tham gia BHYT đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến
huyện, nhưng đi khám bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh, tức người tham
gia BHYT đã thuộc trường hợp khám trái tuyến.
Theo
Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến từ năm 2021 được quy
định như sau:
-
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;
-
100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;
-
100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
Như
vậy, từ năm 2021, nếu người tham gia BHYT hộ gia đình đi khám, chữa
bệnh ở tuyến tỉnh vẫn được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú. Còn nếu
khám, chữa bệnh ở tuyến trung ương, chỉ được thanh toán 40% chi phí.
c.
Mức hưởng BHYT khi cấp cứu
Theo
khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, cấp cứu thuộc một trong những trường hợp được xác định là
đúng tuyến khám, chữa bệnh.
Trường
hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở KCB nào
và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện đều
được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.
d.
Mức hưởng BHYT hộ gia đình khi tham gia 5 năm liên tục:
Tại
Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 quy
định về mức hưởng BHYT khi tham gia BHYT 05 năm liên tục như sau:
Từ 01/01/2021
- thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được thanh toán
100% chi phí, khám chữa bệnh với điều kiện:
-
Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương
cơ sở (tức là 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng).
-
Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Để
đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khỏe cá nhân, mỗi công dân hãy đăng ký tham
gia bảo hiểm y tế cho mình và người thân trong gia đình để chăm sóc sức khỏe
cho chính bản thân mình và những người thân trong gia đình.
Trên
đây là những thông tin liên quan đến quyền lợi của người tham gia BHYT
hộ gia đình.
ĐKHCN