1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3.  Tình trạng đi học                

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể): ................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?         Không                Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có

7. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật …………………….……….

                                                                                      Mức độ khuyết tật ………….… ……)

8. Thông tin về mẹ của đối tượng …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..

Ngày cấp:…………………………………….

Nơi cấp:……………………………………...

Quan hệ với đối tượng:…………………........

Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..

và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......………................

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ

                       (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3.  Tình trạng đi học                

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?         Không                Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….

6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV …………………………………….………………

8. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật …………………….……….

                                                                                      Mức độ khuyết tật ………….………..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...………………….…

……………………………………………………….…………………..…………………………………………………………….…………..…………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………………….…..

Ngày cấp:…………………………………….

Nơi cấp:……………………………………...

Quan hệ với đối tượng:…………………........

Địa chỉ:………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

 phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………

và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..………………………………………….

……………………………………………………………………...……………

………..……………………………………………………….……………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ

                    (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….………………

…………………………………………………………………………………...3. Có thẻ BHYT không?      Không    Có

4. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) ……………………………………………………………………………

6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người;

 từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao

đẳng, đại học………. người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………………………….………

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………….

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...3. Có thẻ BHYT không?         Không       Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có

6. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật …………………….……….

                                                                                      Mức độ khuyết tật ………….………..)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..……………………………………………..

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,  việc làm, thu nhập):………………………………………………….

………………………………………………………….………………………..

…………………………………………………………….……………………..

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): 

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3.  Tình trạng đi học                

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: .................................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không?         Không              Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có 

7. Dạng khuyết tật:  ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không?  Không           Có

a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..…………………….…………………………………. 

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...............................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...

…………………………………………………………………………………...

……………………...……………………………………………………………

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..…

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………

1.3. Có thuộc hộ nghèo không?   Có            Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):   …………………...……………………………………………...…

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ……………………………………....

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..…………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……...……….

Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….……

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………..……………………………….

2.3. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ………………….….……)

                                                                                      Mức độ khuyết tật ………………...…)

2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..…………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không    Có  (Ghi bệnh………………..)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………………..……………...

……………………………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………..………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..………

Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………………………..……………….

3.3. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ………………….….……)

                                                                                      Mức độ khuyết tật ………………...…)

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không    Có  (Ghi bệnh………………..)

1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình  thức, thời gian): …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20…..

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………..………….

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………...…………………………

………………………………………………………………...…………………

………………………………………………………………...…………………

…………………………………………………………...………………………

…………………..……………………………………………………………...

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

     Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

                                                                            Ngày ..... tháng ..... năm 20…

                                                                                         CHỦ TỊCH

                                                                                                    (Ký tên, đóng dấu)

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....……

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………

3. Số người trong hộ: . . . . . . .  người (Trong đó người khuyết tật …. người).

     Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

                    + Khuyết tật nặng . . . .  người (Đang sống tại hộ …. người)

                 + Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không?  Không            Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm):   .……………………...

…………………………………………………………………………………..

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….………….…..

Ngày cấp:…………………….……………….

Nơi cấp:…………………….………………...

Quan hệ với đối tượng:…….……………........

Địa chỉ:…………………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà  …...……………………. và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...……………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

                                                          Ngày ..... tháng ..... năm 20…

UBND XÃ :………………….

Thôn:……………………….

Số

TT

Tên chủ hộ

Địa chỉ

Số người
trong hộ (người)

Tổng

Ngày….. tháng…… năm 20…..

TRƯỞNG THÔN

(Ký, ghi rõ họ tên)

UBND XÃ:………………….

Số

TT

Thôn xóm

Số hộ (Hộ)

Số người (người)

Ghi chú

Tổng

Ngày….. tháng…… năm 20…..

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG (Nếu có)

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….…………

1.2. Hộ khẩu thường trú:  …………………………………….………………….

1.3. Ngày ……….tháng ……….năm ………….chết

1.4. Nguyên nhân chết …………………………………………………………..

1.5. Thời gian mai táng…………..………………………………………………

1.6. Địa điểm mai táng …………………………………………………………..

II. THÔNG TIN CƠ QUAN, TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT.

2. 1. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

2.1.1. Tên cơ quan, tổ chức:……………………………...………………………

- Địa chỉ:…………………………………………………………………………

2.1.2. Họ và tên người đại diện cơ quan:………………...………………………

- Chức vụ:………………………………………………………………………..

2.2. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng

2.2.1. Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện):…………..………………………….

Ngày/tháng/năm sinh:………./…………/…….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2.2.2. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………...…………..

Nơi ở:…………………………………………………………….………………

2.2.3. Quan hệ với người chết:…………………………………..…………….....

……………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Nếu cơ quan, tổ chức thì ký, đóng dấu)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

UBND xã, phường, thị trấn …………………xác nhận cơ quan/tổ chức/gia đình/cá nhân……………………………..đã tổ chức mai táng cho người chết theo như kê khai thông tin của trên là đúng. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ chi phí mai táng theo quy định.

Ngày....... tháng ....... năm 20...

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)

II. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………đã xem xét tờ khai, xác minh thông tin của hộ gia đình và họp ngày…..tháng…….năm…...

thống nhất kết luận như sau:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét hỗ trợ về nhà ở theo quy định./.

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Số

TT

Họ và tên

Quan

hệ

Tuổi

Nghề nghiệp

Nơi ở

Ngày…… tháng….. năm 20…

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên) 

Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)

Tên cơ quan

Số: ..........

           CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

               ......... .ngày ... tháng ..... năm 20..

I

TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG

1

Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng

Trong đó: Dưới 4 tuổi

2

Người từ 16 tuổi đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học

3

Người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo

3.1

Dưới 4 tuổi

3.2

Từ 4 đến dưới 16 tuổi

3.3

Từ 16 tuổi trở lên

4

Người đơn thân nghèo đang nuôi con

5

Người cao tuổi

5.1

Người cao tuổi nghèo không có người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng

5.2

Người từ đủ 80 tuổi trở lên không  có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

Trong đó: thuộc diện hộ nghèo

5.3

Người cao tuổi có người nhận chăm sóc tại cộng đồng.

6

Người khuyết tật

6.1

Người khuyết tật đặc biệt nặng

a)

Dưới 16 tuổi

b)

Từ 16 đến 60 tuổi

c)

Từ đủ 60 tuổi trở lên

6.2

Người khuyết tật nặng

a)

Dưới 16 tuổi

b)

Từ 16 đến 60 tuổi

c)

Từ đủ 60 tuổi trở lên

II.

NHẬN NUÔI DƯỠNG CHĂM   SÓC TẠI CỘNG ĐỒNG

1

Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng

Trong đó: Dưới 4 tuổi

2

Người khuyết tật đặc biệt nặng

Dưới 16 tuổi

Từ 16 đến 60 tuổi

Từ đủ 60 tuổi trở lên

3

Người cao tuổi có người nhận chăm sóc tại cộng đồng

III

NUÔI DƯỠNG  TRONG CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI, NHÀ XÃ HỘI

1

Trẻ em dưới 16 tuổi không có nguồn nuôi dưỡng

2

Người từ 16 tuổi đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học

3

Người bị nhiễm HIV thuộc hộ nghèo

3.1

Dưới 16 tuổi

3.2

Từ 16 tuổi trở lên

4

Người cao tuổi

5

Người khuyết tật đặc biệt nặng

5.1

Dưới 16 tuổi

5.2

Từ16 đến đủ 60 tuổi

5.3

Từ đủ 60 tuổi trở lên

6

Đối tượng cần bảo vệ khẩn cấp

IV

HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

Tên cơ quan

Số: .....

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

..........ngày ... tháng ..... năm 20..

Số TT

Chỉ tiêu

Đơn vị tính

Số lượng

1

Tình hình thiệt hại

1.1

Số hộ thiếu đói

Lượt hộ

1.2

Số người thiếu đói

Lượt người

1.3

Số người chết

Người

1.4

Số người mất tích

Người

1.5

Người bị thương

Người

1.6

Hộ có nhà bị đổ, sập, trôi cháy

Hộ

1.7

Hộ có nhà hư hỏng nặng

Hộ

1.8

Hộ phải di rời nhà ở

Hộ

2

Kết quả hỗ trợ

2.1

Số hộ được hỗ trợ lương thực

Lượt hộ

2.2

Số người được hỗ trợ lương thực

Lượt người

2.3

Số người chết được hỗ trợ mai táng

Người

2.4

Số người mất tích

Người

2.5

Người bị thương

Người

2.6

Hộ được hỗ trợ làm nhà ở

Nhà

2.7

Hộ được hỗ trợ sửa chữa nhà ở

Nhà

2.8

Hộ được hỗ trợ di rời nhà ở

Hộ

3

Nguồn lực hỗ trợ

3.1.

Gạo

Tấn

Trong đó: 

     + Trung ương cấp

Tấn

     + Địa phương     

Tấn

     + Huy động

Tấn

3.2.

Tổng kinh phí

Tỷ đồng

Trong đó:

   + Ngân sách Trung ương cấp

Tỷ đồng

   + Ngân sách địa phương

Tỷ đồng

   + Huy động (bao gồm cả hiện vật quy đổi)

Tỷ đồng

Tên cơ quan

Số: .....

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

             ........ .ngày ... tháng ..... năm 20..

1

Tổng số người cao tuổi

Người

2

Số người cao tuổi thuộc hộ nghèo

Người

3

Số NCT không có người có quyền và nghĩa vụ phụng dưỡng

Người

4

Số người cao tuổi khuyết tật

Người

5

Số NCT đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội

Người

6

Số NCT đang hưởng trợ cấp người có công

Người

7

Số NCT đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

Người

7.1

NCT thuộc hộ gia đình nghèo không có người có quyền, nghĩa vụ phụng dưỡng

Người

7.2

Người từ đủ 80 tuổi không có lương hưu, trợ cấp BHXH

Người

Trong đó: thuộc diện hộ nghèo

7.3

Người cao tuổi khuyết tật nặng, đặc biệt nặng

Người

7.4

Khác

Người

8

Số NCT đang được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng

Người

9

Số NCT đang nuôi dưỡng, chăm sóc trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Người

10

Số NCT có thẻ BHYT

Người

11

Số người cao tuổi được lập hồ sơ theo dõi sức khỏe

Người

12

Số NCT được hỗ trợ nhà ở

Người

13

Số cơ sở văn hóa, thể thao giải trí có bán vé, thu phí trên địa bàn

Cơ sở

x

x

Trong đó:

- Số cơ sở văn hóa, thể thao giải trí có bán vé, thu phí trên địa bàn thực hiện miễn, giảm giá vé, phí cho người cao tuổi

Cơ sở

x

x

- Số lượt người cao tuổi được  miễn giảm vé, phí dịch vụ

Lượt người

14

Số tổ chức cung cấp dịch vụ vận tải thực hiện giảm giá vé, phí dịch vụ cho NCT

Tổ chức

Trong đó: Số lượt người cao tuổi được miễn, giảm

Lượt người

15

Số người cao tuổi được chúc thọ, mừng thọ

Người

Trong đó: - 100 tuổi

Người

                 - 90 tuổi

Người

                 - Trên 100 tuổi

Người

                 - Tuổi 70, 75, 80, 85, 95

16

Số NCT tham gia Hội NCT

Người

17

Số NCT tham gia công tác Đảng, chính quyền, MTTQ và các tổ chức đoàn thể

Người

18

Số NCT trên địa bàn tham gia công tác khuyến học, thanh tra nhân dân, hòa giải, tổ an ninh…

Người

19

Số xã, phường, thị trấn (gọi chung xã) có các loại hình CLB có NCT tham gia

Xã

20

Tổng số CLB có NCT tham gia trên địa bàn

CLB

Trong đó: Câu lạc bộ Liên thế hệ giúp nhau

CLB

21

Số NCT tham gia các loại hình CLB trên địa bàn

Người

Trong đó: Câu lạc bộ Liên thế hệ giúp nhau

Người

22

Số cơ sở chăm sóc NCT

Người

23

Số bệnh viện có khoa lão khoa, hoặc phòng điều trị riêng cho người cao tuổi

Bệnh viện

x

24

Số xã/phường/thị trấn (gọi chung xã) có Quỹ chăm sóc và phát huy vai trò người cao tuổi

Xã

x

x

Trong đó:

- Tổng số tiền của Quỹ chăm sóc và phát huy vai trò người cao tuổi

Triệu đồng

x

x

-  Tổng số tiền huy động trong năm của Quỹ chăm sóc và phát huy vai trò người cao tuổi

Triệu đồng

x

x

25

Số cán bộ được tập huấn về công tác NCT

Lượt người

26

Kinh phí thực hiện chính sách 

Triệu đồng

Chính sách trợ giúp xã hội

Triệu đồng

Chúc thọ mừng thọ

Triệu đồng

Các chế độ chính sách khác

Triệu đồng

Tên cơ quan

Số: .....

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........ .ngày ... tháng ..... năm 20..

1

Tổng số người khuyết tật

Người

1.1

Chia theo dạng tật:

Vận động

Người

Nghe nói

Người

Nhìn

Người

Thần kinh

Người

Trí tuệ

Người

Khác

Người

1.2

Chia theo mức độ khuyết tật

Đặc biệt nặng

Người

Nặng

Người

Nhẹ

Người

2

Số người khuyết tật thuộc hộ nghèo

Người

2.1

Khuyết tật đặc biệt nặng

Người

2.2

Khuyết tật nặng

Người

2.3

Khuyết tật nhẹ

Người

3

Số người cao tuổi khuyết tật

Người

4

Số NKT đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội

Người

5

Số NKT đang hưởng trợ cấp người có công

Người

6

Số NKT đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng

Người

6.1

Khuyết tật đặc biệt nặng

Người

- Dưới 16 tuổi

Người

- Từ 16  - 60 tuổi

Người

- Từ đủ 60 tuổi

Người

6.2

Khuyết tật nặng

Người

- Dưới 16 tuổi

Người

- Từ 16  - 60 tuổi

Người

- Từ đủ 60 tuổi

Người

7

Số NKT đang được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng tại cộng đồng

Người

8

Số NKT đang hưởng chính sách nuôi dưỡng, chăm sóc trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Người

9

Số NKT trên địa bàn có thẻ BHYT

Người

10

Số NKT được hỗ trợ dụng cụ chỉnh hình, phục hồi chức năng

Người